小儿骨与关节结核

　　一、病因：

　　多为继发性结核病变，直接感染的较罕见。

　　80%的病例是从肺结核经血路侵入骨、关节，少数继发于淋巴结和消化道结核。

　　一、与脊柱结核鉴别

　　1、佝偻病性脊柱后突(rachitic kyphosis)

　　坐位时胸段呈明显均匀性向后弯曲，仰卧位时弯曲可消失。

　　2、急性骨髓炎、

　　由化脓性细菌经血行感染引起骨髓炎症。

　　常见高热和全身感染。

　　3、脊髓及脊柱肿瘤。

　　(1)脊髓肿瘤：

　　X线检查：

　　可见部分脊椎骨质破坏，锥体部分或椎弓根呈现透光改变，椎骨蹋陷。 椎弓根轮廓和距离改变，椎间孔扩大，椎管局限性扩大。

　　骨的增殖现象可见于肉瘤、骨血管瘤和脑膜瘤。

　　(2)脊柱肿瘤

　　背痛，并常在夜间加重。

　　对痛、冷和热的敏感性降低。

　　大小便失禁。

　　肢体可能出现不同程度的瘫痪。

　　4、脊柱先天性或后天性畸形。

　　二、与关节结核鉴别

　　1、化脓性关节炎

　　病程短，液由浆液性转为浆液纤维蛋白性，最后为脓性。

　　2、风湿性关节炎

　　可检查出自身抗体。

　　或可出现晨僵。

　　3、类风湿性关节炎

　　慢性骨髓炎

　　外伤性滑膜炎(traumatic synovitis)

　　先天性梅毒性关节炎

　　一、症状

　　特点：发病隐匿。

　　1、初期：

　　全身症状：出现低热，易疲劳、食欲减退和体重减轻。

　　病变处多为不剧烈疼痛，婴幼儿可因疼痛而常常夜间啼哭。

　　关节功能障碍和肌肉萎缩多不明显。

　　2、后期：

　　关节功能受限，可出现关节强直或发生固定性畸形。

　　病灶附近或远隔部位出现寒性脓肿，脓肿破溃后有米汤样脓液、干酪样物质及细碎的死骨流出。

　　可发现膝、踝、肘及腕关节处肿胀和压痛，但肩、髋和脊柱等处不容易发现。

　　二、诊断

　　1、询问结核病接触史。

　　2、症状诊断。

　　3、进行结核菌素试验。

　　4、X线检查。

　　三、病理变化

　　基本病变有局部干酪样坏死、结核性肉芽肿形成以及由此造成骨组织、关节软骨和滑膜组织的继发破坏。

　　分类：骨结核、滑膜结核和全关节结核。

　　1、骨结核

　　好发部位：椎体结核，其次为手、足骨和尺桡骨。

　　骨结核的病理改变在松质骨和密质骨有所不同。

　　(1)松质骨结核：

　　中央性：以浸润及坏死为主，坏死骨游离后形成死骨。

　　边缘性：仅形成局限性骨皮质缺损。

　　(2)密质骨结核

　　多开始于髓腔，以溶骨性破坏为主，多无死骨。但脓液沿福克曼管汇集到骨膜下，可刺激骨膜增殖，形成葱皮样骨膜反应。

　　2、关节滑膜结核

　　出现滑膜充血、水肿、渗出和炎细胞浸润，稍迟则出现滑膜增生肥厚。

　　3、全关节结核

　　构成关节的3种组织，即关节软骨、骨端松质骨(儿童即骨骺)和滑膜均被累及的病理状态。

　　好发部位：膝、髋和肘关节。

　　血源性软骨结核、骨端松质骨和滑膜同时患病较少见，早期多是单纯性骨端结核或滑膜结核。

　　滑膜结核的肉芽组织之后侵入关节软骨的上、下方，造成破坏并累及和破坏骨端松质骨，或者骨端松质骨结核的脓液穿破关节软骨进入关节腔，并感染滑膜组织，导致全关节结核。

　　一、并发症：

　　1、椎体结核出现椎体破坏

　　椎间隙变窄或消失。

　　2、寒性脓肿

　　结核细菌破坏骨质发生干酪样坏死形成脓肿，但骨或关节周围皮肤无红、肿、热、痛等急性炎症表现。

　　3、关节强直或发生固定性畸形

　　4、关节脱位和畸形

　　5、可导致营养不良。

　　一、检查：

　　1、实验室检查

　　病变活动期，血沉多增快，白细胞计数正常或稍增多。

　　2、结核菌素试验

　　脓液、滑液培养阳性可确诊。

　　适用于对没有接种卡介苗的儿童。

　　假阴性率较高。

　　3、X线检查

　　(1)边缘型松质骨结核

　　出现局限性溶骨性破坏，边缘稍致密。

　　(2)松质骨中心型结核

　　初期：局部骨小梁模糊，呈现磨砂玻璃样改变。

　　后期：出现游离死骨，形状呈椭圆形，密度比周围松质高，死骨吸收后可见骨空洞。

　　(3)密质骨结核

　　髓腔内溶骨性破坏，骨膜有新骨形成。

　　(4)单纯性滑膜结核

　　可见骨质疏松和局部软组织肿胀。

　　(5)早期全关节结核

　　除质疏松和局部软组织肿胀，可见关节面模糊和不规则破坏。

　　(6)晚期全关节结核

　　关节边缘大部分模糊和破坏，关节间隙狭窄或消失，常合并关节脱位和畸形。

　　(7)椎体结核

　　脊柱生理曲线改变，椎体破坏，椎间隙变窄或消失。

　　脓液向两侧扩散，软组织可有阴影增宽或有钙化。

小儿骨与关节结核一般治疗

　　一、治疗

　　目前仍主张全身治疗和局部治疗相结合。前者包括适当休息、加强营养和抗结核药物治疗。常用的抗结核药物有异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素、乙胺丁醇、对氨基水杨酸钠等，其中异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇等疗效好，副作用少，常作为治疗结核的一线药物。因链霉素对第Ⅷ对脑神经损害较大，故应慎用。药物治疗应该遵循早期、联合、足量及全程的用药原则，整个疗程的用药时间不少于9～12个月。每天用药需要2种或2种以上的药物同时应用，持续4～8周更换其中1种药物，如此交替使用。局部治疗主要有对受累肢体的制动和手术治疗。通常采取皮肤牵引或石膏固定，使受累肢体保持在功能位休息，待疼痛和肌肉痉挛明显缓解之后，可适当进行功能练习。手术治疗的方法较多。如病灶清除，滑膜切除、关节融合、脊髓减压及截骨矫形等。通常根据病变部位、病程的阶段、药物治疗反应和是否有合并症等，选择手术方法，诸如椎体结核出现脊髓受压的症状与体征。就应及时手术治疗，在清除病灶的同时，还需做脊髓减压。然而。病灶清除术是最常用的手术，在抗结核药物和全身支持疗法的辅助下，通过不同的手术途径，显露及进入病灶，清除死骨和坏死的软骨、干酪样物质、肉芽组织及脓液，可明显缩短疗程，防止并发症和保留关节及肢体功能，术后继续用药物治疗，可使骨、关节结核彻底治愈。

小儿骨与关节结核一般护理

　　一、护理

　　1.休息与制动：：保持病房整洁、安静、空气流通、阳光充足，叮嘱病人注意休息，必要时要求病人卧床休息。采取合适的体位，确保制动效果，以减轻疼痛，预防脱位和病理性骨折。对使用牵引、石膏托固定和制动的病人，还应做好相关护理。

　　2.加强营养：：给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，并注意膳食结构和营养搭配，适当增加牛奶、豆制品、鸡蛋、鱼、瘦肉等摄入量，多食新鲜蔬菜及水果等。对食欲差，经口摄入不足者，应遵医嘱提供肠内或肠外营养支持。对严重贫血或低蛋白血症的病人，应遵医嘱补充铁剂、输注新鲜血液或白蛋白等。

小儿骨与关节结核饮食原则

　　加强营养，适当锻炼，以提高机体的免疫力。